Ta'mirlash ustasi, boshqa ta'mirlash xodimi va ikkita ishchi qayta qurish loyihasida ishlagan, ammo voqea vaqtida jabrlanuvchi bilan birga xonada faqat bitta ishchi bo'lgan.Hamkasbi ko'rgazma xonasidan tashqariga yugurib chiqdi va yordam so'rab qichqirdi.U burg'uni yoqish/o'chirish tugmasi joylashgan joyni bilmas edi.U devorda shnekdan taxminan 2 fut (0,6 m) uzoqlikda, poldan taxminan 7 fut (2,1 m) balandlikda edi va u yuqori yoki “yoqilgan” holatda edi.Renderlash xonasidan tashqarida boshqa bir ishchi javob berib, xonaga kirib, burg'ulash uchun devor kalitini o'chirib qo'ydi.Bir xodimning xabar berishicha, shnek kaliti uzoq vaqt oldin ishlatilgan, bu devor kaliti odatda shnekni o'chirish va yoqish uchun ishlatilmagan bo'lishi mumkinligini ko'rsatadi.
Texnik xizmat ko'rsatish ustasi ustki uskunani demontaj qilish paytida asosiy to'xtatuvchining boshqaruvini qulflab qo'ygan edi, chunki xodimlar shnek ustida ishlaydi.Boshqa jalb qilingan ishchilar, ehtimol, alohida, qo'shimcha qulflarni qo'llamagan.Demontaj ishlari tugagach va ishchilarga metall qoldiqlarini tozalash haqida ko‘rsatma berganidan so‘ng usta zavodning boshqa hududidagi boshqa loyiha ustida ishlash uchun render xonasini tark etdi.Chiqib ketayotib, u qulfini yechib, qo'shni xonada joylashgan shnekka xizmat ko'rsatadigan kontaktlarning zanglashiga olib keladigan asosiy o'chirgichni ishga tushirdi.Prorab shnekka yoki uning yonida hech kim bo'lishini kutmagan edi, lekin qulfini yechganda, shnegi yoki ishlov berish xonasidagi ishchilarni kuzata olmadi.Agar kamdan-kam ishlatilsa, shnek devori kaliti "yoqilgan" holatida qoldirilib, nima uchun shnek yoqilganda ishga tushirilishini tushuntiradi.blokirovkaolib tashlandi va elektron to'sar yopildi.
Jabrlanuvchi shnekka o'ralashib qolgan joyga qanday etib kelgani noma'lum.Katta ehtimol bilan u murvat va boshqa metall qoldiqlarini qidirib yurgan yoki tepaga ko'tarilgan.Voqea sodir bo‘lgan vaqtda hududda narvon bo‘lmagan.Shne katta bo'lib, oyoqlarini tezda yuqoriga tortdi, ikkalasini ham sonning o'rtasidan chalg'itdi va shikastlab kesib tashladi.
Voqea taxminan soat 15:00 da sodir bo‘lgan.Shoshilinch tibbiy yordam xizmati chaqirildi va voqea sodir bo'lganidan keyin 10 daqiqa ichida, qo'ng'iroq kelib tushganidan atigi 5 daqiqa o'tgach yetib keldi.Jabrlanuvchi hushyor va uning atrofidagi narsalardan xabardor edi.Paramediklar uni kislorodga yotqizdilar va tomir ichiga yuborishni boshladilar, jabrlanuvchi tezda hushini yo'qotdi, nafas olishni to'xtatdi va pulssiz bo'ldi.U voqea sodir bo‘lganidan 45 daqiqa o‘tib voqea joyida vafot etgani ma’lum qilingan.
O'lim sababi
Otopsi o'lim sababini "oyoqlarning travmatik amputatsiyasi tufayli gemorragik shok" deb ta'riflagan.
Tavsiyalar/Muhokama
Tavsiya №1: Uskunalarqulflash/tagoutprotseduralar to'liq bajarilishi kerak, shu jumladan, barcha xodimlarni olib tashlashdan oldin xavfsiz joylashtirilgan yoki olib tashlanganligini ta'minlash uchun ish joyini tekshirishblokirovkava xodimlarni blokirovkalash moslamalari energiya manbalaridan olib tashlanganligi haqida xabardor qilish.
Yuborilgan vaqt: 2022-yil 3-dekabr