Ta'mirlash ustasi, yana bir texnik xodim va ikki ishchi ta'mirlash loyihasi ustida ishlayotgan edi, ammo voqea sodir bo'lgan paytda xonada jabrlanuvchi bilan birga faqat bitta ishchi bo'lgan. Hamkasbi ta'mirlash xonasidan tashqariga yugurib chiqib, yordam so'rab baqirdi. U shnekni yoqish/o'chirish tugmasi qayerda joylashganini bilmas edi. U devorda shnekdan taxminan 2 fut (0,6 m) balandlikda, poldan taxminan 7 fut (2,1 m) balandlikda edi va u "yuqori" yoki "yoqilgan" holatda edi. Ta'mirlash xonasining tashqarisidagi boshqa bir ishchi javob berib, xonaga kirib, shnek uchun devor tugmachasini o'chirib qo'ydi. Bir xodim shnek tugmasi ancha oldin ishlatilganini, bu esa devor tugmasi odatda shnekni o'chirish va yoqish uchun ishlatilmagan bo'lishi mumkinligini ko'rsatdi.
Ta'mirlash ustasi yuqoridagi uskunalarni demontaj qilish paytida asosiy to'xtatuvchini boshqarish moslamasini qulflab qo'ygan edi, chunki xodimlar shnek ustida ishlayotgan edi. Boshqa ishtirok etgan ishchilar alohida, qo'shimcha qulflarni o'rnatmagan ko'rinadi. Usta demontaj ishlari tugallangandan so'ng va ishchilarga metall qoldiqlarini tozalashni buyurgandan so'ng, zavodning boshqa hududida boshqa loyiha ustida ishlash uchun rendering xonasini tark etdi. Chiqishda u qulfini olib tashladi va qo'shni xonada joylashgan shnekka xizmat ko'rsatadigan zanjir uchun asosiy to'xtatuvchini ishga tushirdi. Usta shnek ichida yoki yonida hech kim bo'lishini kutmagan edi, lekin qulfini olib tashlaganida shnekni ko'ra olmadi yoki rendering xonasidagi ishchilarni kuzata olmadi. Agar kamdan-kam ishlatilsa, shnek devoridagi tugma "yoqilgan" holatda qoldirilib, shnek nima uchun ishga tushganini tushuntiradi.qulflasholib tashlandi va elektron to'xtatuvchi yopildi.
Jabrlanuvchi shnek bo'ylab chalkashib qolgan joyga qanday yetib kelgani noma'lum. Ehtimol, u murvat va boshqa metall qoldiqlarini qidirish uchun uning qiyalik qismidan yurgan yoki ko'tarilgan. Hodisa sodir bo'lgan paytda hududda narvon yo'q edi. Shnek katta edi va oyoqlarini tezda yuqoriga tortdi, ikkalasini ham sonning o'rtasidan chalkashtirib, travmatik ravishda uzib tashladi.
Hodisa taxminan soat 15:00 da sodir bo'lgan. Tez tibbiy yordam chaqirilgan va voqeadan 10 daqiqa o'tgach, qo'ng'iroqni qabul qilganidan atigi 5 daqiqa o'tgach yetib kelgan. Jabrlanuvchi hushyor va atrofdagilardan xabardor edi. Tez tibbiy yordam xodimlari uni kislorodga ulab, vena ichiga sun'iy yo'ldosh yuborishdi, jabrlanuvchi tezda hushidan ketdi, nafas olish to'xtadi va pulsatsiya qila olmay qoldi. Hodisadan 45 daqiqa o'tgach, u voqea joyida vafot etgan deb e'lon qilindi.
O'lim sababi
Avtopsiya o'lim sababini "oyoqlarning travmatik amputatsiyasi natijasida kelib chiqqan gemorragik shok" deb ta'rifladi.
Tavsiyalar/Muhokama
1-tavsiya: Uskunalarqulflash/taqlashprotseduralar to'liq amalga oshirilishi kerak, jumladan, barcha xodimlar olib tashlashdan oldin xavfsiz joylashtirilganligiga yoki olib tashlanganligiga ishonch hosil qilish uchun ish joyini tekshirishqulflashva xodimlarga energiya manbalaridan qulflash moslamalari olib tashlanganligi haqida xabar berish.
Nashr vaqti: 2022-yil 3-dekabr
