Lokavt jarayonini o'tkazib yuborish, bitta xato tuzatib bo'lmaydigan fojiaga olib keldi

Qulflash jarayonini e'tiborsiz qoldirib, bitta xato tuzatib bo'lmaydigan fojiaga olib keldi.
2025-yil 26-noyabr kuni soat 3:50 da korxonadagi 1300 tonnalik avtomatlashtirilgan shtamplash ishlab chiqarish liniyasida tiqilib qolish nosozligi yuzaga keldi. Texnik xizmat ko'rsatuvchi xodim Jiang qoliplarni tozalash va nosozliklarni tuzatish uchun uskunaga kirdi. Milliy xavfsizlik ishlab chiqarish qoidalari va korxonaning ichki xavfsizlik tizimiga muvofiq, uskunalarga texnik xizmat ko'rsatish LOTO blokirovka qilish jarayoniga to'liq amal qilishi kerak: asosiy elektr ta'minotini uzish, energiya manbasini uzish, ogohlantirish yorliqlarini osib qo'yish, xodimlarni shaxsiy xavfsizlik qulflarini yolg'iz o'zi o'rnatish, uskunaning qoldiq bosimini tushirish va keyin texnik xizmat ko'rsatish ishlarini bajarish.
Biroq, ish joyidagi jamoa a'zolari odatda xayriyatki, faqat ish joyidagi favqulodda to'xtatish tugmasini bosish, asosiy elektr ta'minotini uzmasdan, qulflamasdan, texnik xizmat ko'rsatish haqida ogohlantirish belgisini osib qo'ymasdan va hech qanday LOTO xavfsizlik qulflari, uzaytiruvchi qulf ilgaklari yoki boshqaruv qulflash stansiyasi asboblaridan foydalanmasdan, favqulodda to'xtatish tugmasini bosish bilan kifoyalanishdi. Ta'mirlash bir soat davom etdi, soat 4:45 da ishlab chiqarish liniyasi boshlig'i Zhou asosiy favqulodda to'xtatish tugmachasini qayta o'rnatdi va operatorga uskunani vaqtincha ishga tushirmaslikni og'zaki ravishda aytdi; ustaxona mashinalarining baland shovqini va ish joyidagi aloqaning to'sqinlik qilishi sababli, operator ta'mirlash tugallangan deb xato qilib, uskunaning xavfsizlik eshigini to'g'ridan-to'g'ri yopdi va shtamplash ishlab chiqarish liniyasini ishga tushirdi.
Bu vaqtda Jiang hali ham dastgohning qolip ishlash zonasida edi. Uskunalar darhol qolipni yopib qo'ydi va katta siqish kuchini hosil qildi. Texnik xizmat ko'rsatuvchi xodimlar evakuatsiya qilishga ulgurmadilar va voqea joyida kuchli mexanik siqilishni boshdan kechirdilar. 120 ta qutqaruvdan so'ng, ularning harakatlarga qaramay vafot etgani tasdiqlandi.
Chuqur tahlil: LOTO boshqaruvidagi to'rtta asosiy bo'shliq birlashtirildi va xavfsizlikni himoya qilish liniyasi butunlay yo'qoldi.
Tergov guruhi voqea joyida tekshiruvlar o'tkazdi, videolavhalarni kuzatdi va xodimlarni so'roq qildi, baxtsiz hodisada bir nechta darajadagi qoidabuzarliklarni aniqladi, bularning barchasi korxonaning LOTO Lockout label tizimining muntazam ravishda ishlamay qolganligini ko'rsatdi:
Xodimlarning xavfsizlik haqida xabardorligi yetarli emas edi va ular odatda LOTO ning asosiy bosqichlarini e'tiborsiz qoldirishardi.
Jamoa uzoq vaqtdan beri "faqat favqulodda to'xtatish tugmasini bosish, LOTO tagout yo'q" degan qoidabuzarlik odatini shakllantirgan edi. Texnik xizmat ko'rsatuvchi xodimlar odatda nosozlikni vaqtincha tozalash noqulay qulflash jarayonini talab qilmaydi, deb hisoblashgan va favqulodda to'xtatish tugmasi faqat vaqtincha elektr ta'minotini uzib qo'yishini, asosiy zanjir hali ham quvvatlanayotganini va tasodifiy ishga tushirish xavfi borligini bilishmagan; ustaxonada standartlashtirilgan boshqaruv blokirovka stansiyasi (markazlashtirilgan qulfni boshqarish stansiyasi) o'rnatilmagan, xavfsizlik shkaflari, ko'p kishilik kengaytirilgan qulflash ilgaklari va ogohlantirish yorliqlari tasodifiy ravishda to'plangan, bu esa xodimlarning kirishiga noqulaylik tug'dirgan va ishlash buzilishini yanada kuchaytirgan.
Korxonaning LOTO boshqaruv tizimi qog'ozda joriy etildi.
Korxona energiya izolyatsiyasi operatsiyalari bo'yicha yozma protseduralarga ega edi, ammo u har bir uskuna uchun maxsus qulflash nuqtalarini ajratmagan, uzaytirish qulflash ilgaklari, elektron to'xtatuvchilar qulflari va shtamplash mashinalari uchun klapan qulflari kabi yetarlicha mos keladigan LOTO vositalarini taqdim etmagan; qulfni saqlash uchun belgilangan ish joyi yo'q edi, xavfsizlik qulflari soni yetarli emas edi va bir nechta odam texnik xizmat ko'rsatayotganda o'zaro bog'langan uzaytirish qulflash ilgagi yo'q edi, bu esa bitta odam-bitta qulflash va qo'shma qulflashga erisha olmadi.
Xavfsizlik bo'yicha mashg'ulotlar va joyida nazorat umuman yo'q edi.
Yangi va eski xodimlar uchun maxsus LOTO treningi shunchaki rasmiyatchilik bo'lib, elektr zanjirini to'xtatish - izolyatsiya qilish - qulflash - tekshirish amaliyoti yo'q edi. Tungi smenada texnik xizmat ko'rsatish paytida to'liq vaqtli xavfsizlik nazoratchisi tashkil etilmadi, jamoalar o'rtasida yagona texnik xizmat ko'rsatishni tasdiqlash mexanizmi yo'q edi va faqat operatsion ma'lumotlarning og'zaki uzatilishi qo'llanildi, bu esa ma'lumotlarning og'ishiga olib keldi.
Kundalik xavfsizlik tekshiruvlari LOTO qoidalarini buzish xavfini tekshirmadi.
Ustaxona xavfsizligi tekshiruvi faqat uskunaning quvvatiga qaratildi va hech qachon texnik xizmat ko'rsatish operatsiyalarida qulflashning amalga oshirilishini tekshirmadi. Uzoq muddatli ta'minlanmagan texnik xizmat ko'rsatish va xavfsizlikni chetlab o'tish kabi jiddiy qoidabuzarliklar uchun ular to'xtatilmadi yoki baholanmadi va vaqt o'tishi bilan katta xavfsizlik ko'r nuqtasi paydo bo'ldi.